YOUR NAME _______________________________________________
MAILING ADDRESS__________________________________________
________________________________ POSTAL CODE ____________
SCHOOL NAME AND LOCATION _______________________________
Your position: _______________________________________________
PH: DAY ____________________EVEN _________________________
FAX: ___________________email ______________________________

Your confirmation will be emailed –please ensure your email address is included, is legible and active.  Thank you. 

____ 1)  I enclose a cheque payable to Western Montessori Teachers’ College for $500

(If received and paid in full by June 30 at latest.  After is $550)

_____ 2)  I have WMTC Level I and wish to register as a credit student and receive Level II certification. 

I enclose an additional payment of $250 .

OR

_____ 3)  Please debit my  VISA/Mastercard  card for one payment as above
Credit card # ______________________________________expiry ____/____
Your signature ________________________________
Name/cardholder: ____________________________(please print) 

Please Note:   All  Registrations must be accompanied by full payment to be confirmed. 
A payment schedule is available for instalments at the discretion of the  course leader. 

Please note : 

Due to the special nature of this programme and the considerable preparation necessary, substitutions are permitted only with the prior consent of the course leader . 
A $l00 administration fee is payable with any change in registration .  
Professional Development Certification will be issued only to participants meeting workshop requirements and having 100% timely attendance. 
Fax your completed registration with credit card number to Bragg Creek Business Centre at: 
403–949–2366 (a secure line).  Space is limited – please act now to secure your place!